Corona

Gezondheids­check

UW GEGEVENS

Lieve gast,

Vanwege de maatregelen die genomen zijn i.v.m. het coronavirus, zouden we u willen vragen of u de volgende gegevens in kunt vullen:

Voornaam *

Achternaam *

E-mail *

Telefoon *

Heeft u klachten: *

• Nee
• Ja

Zo ja, welke klachten:

Name

Verzenden

Deze gegevens worden bewaard en verwijderd volgens de voorschriften.

Hartelijk dank voor uw medewerking en geniet van uw verblijf bij Stadscafé Simons!